Infertilidade

Dr Artur Coimbra & Dr Rui Artur Coimbra

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Maternidade Dr Daniel de Matos

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define Infertilidade como a incapacidade de um casal conseguir gravidez após um ano de relações sexuais regulares sem contracepção. No entanto, a OMS defende que a realização de exames complementares de diagnóstico mais invasivos apenas deve ser considerada ao fim de dois anos de infertilidade.

Claro que em algumas situações da prática clínica o diagnóstico é imediato, como por exemplo antecedentes de laqueação das trompas ou ausência de espermatozóides (azoospermia) já conhecidos.

Estima-se que 10% dos casais demorem um tempo superior a um ano a obter uma gravidez. Assim é necessário conceder um prazo razoavelmente alargado antes de iniciar uma avaliação diagnóstica ou terapêutica intempestiva, porque muitas situações serão apenas de sub-fertilidade e resolver-se-ão espontaneamente.

Em alguns casos, pode ser necessário iniciar a investigação antes deste período, por exemplo em mulheres com mais de 35 anos.

Estima-se que nos EUA e Europa ocidental a infertilidade afecta 15% a 20% dos casais em idade fértil.

Relativamente a cada casal, diz-se que a infertilidade é primária quando não houve gravidez anterior e secundária se houve gravidez, independentemente do seu desfecho. O termo Esterilidade refere-se ao homem ou a mulher e não ao casal - é a incapacidade de concepção por métodos naturais (ex. ausência do útero, ausência de espermatozóides, etc).

Para além das implicações individuais, como a depressão, ansiedade, etc. é um importante problema de saúde pública, com repercussões sociais, económicas e demográficas. Em 2008, a população Portuguesa pela 1ª vez não cresceu, atingindo a estabilidade, embora à custa do crescimento da população migratória.

Fecundação natural

A fecundação é o processo pelo qual o espermatozóide e o ovócito se unem, possibilitando a formação de um ovo (zigoto) e de um embrião. Esta união decorre nas trompas de Falópio, assim como as primeiras divisões celulares, chegando o embrião ao útero cerca de 5 dias após a fecundação para a respectiva implantação (nidação). Esta capacidade do embrião penetrar no endométrio ocorrerá por volta do 7º dia do desenvolvimento embrionário.

Para que a fecundação e a gravidez ocorram, entre muitos outros factores, é necessário que:

- Em cada mês, um dos ovários desenvolva um folículo (um “quisto” de líquido que vai crescendo e que, ao atingir cerca de 17 mm de diâmetro, conterá um ovócito maduro) e ocorra a ovulação (rotura do folículo, com a possibilidade de passagem do ovócito para a trompa).

- A produção de espermatozóides pelos testículos seja normal ou próxima dos valores normais. É interessantíssima a constatação da enorme diferença relativamente à produção de gâmetas entre os dois sexos: para que a capacidade reprodutiva seja normal, para a mulher é suficiente que um dos ovários produza um ovócito por mês, enquanto para o homem é necessário que os testículos produzam milhões de espermatozóides... por dia.

- A relação sexual aconteça em “período fértil”.

- As trompas estejam permeáveis à passagem dos espermatozóides e também funcionalmente normais para a captação do ovócito e para “transportarem” o embrião para a cavidade uterina.

- O ovócito e o espermatozóide sejam estrutural e funcionalmente normais de modo a possibilitar a fecundação e a evolução embrionária (a maioria dos embriões terá anomalias cromossómicas pelo que, em regra, a selecção natural inviabiliza o seu desenvolvimento).

- O endométrio esteja receptivo à implantação do embrião.

Causas de Infertilidade

Na maioria das ocasiões em que há dificuldade em engravidar, surge um “peso” sobre a parte feminina.

A própria ou a sociedade tem essa tendência do personificar na vertente feminina!

No entanto, hoje, com a evolução da Medicina Reprodutiva e Cientifica sabe-se que apenas 30-40% dos casais com dificuldade em obter gravidez é motivado por causa feminina. Outros 30-40% são de causa masculina. Em tempos, não muito longínquos, os próprios homens se recusavam a colocar essa hipótese, bem como nunca se submetiam a exames e análises. Em cerca de 10% existem alterações em ambos os membros do casal. Apesar da evolução da Medicina Reprodutiva ainda persistem 10-20% de casais em que não se consegue identificar o motivo da infertilidade.

Investigação das causas de infertilidade

Para detectar a causa da dificuldade de concepção o médico assistente deve estabelecer um diálogo com o casal, esclarecer dúvidas e procurar recolher informação que possa ser útil na identificação dos factores implicados na infertilidade.

Devem ser abordados aspectos como:

- Características dos ciclos menstruais;
- Antecedentes médicos, obstétricos e cirúrgicos que possam alertar para alterações
do tracto genital;
- Hábitos, profissão, antecedentes de infecção, cirurgia ou traumatismo do homem;
- Caracterização da actividade sexual do casal.

É fundamental que o médico assistente peça exames para fazer uma adequada avaliação pré-concepcional do casal.

Consulta de Infertilidade

Na primeira consulta é feita uma história clínica pormenorizada do casal, abordando os aspectos anteriormente referidos.
O médico deverá fazer um exame físico geral à mulher, procurando detectar sinais de desequilíbrios hormonais ou outras

alterações. Deverá ser feito um cuidadoso exame ginecológico.

Um aspecto importante da primeira consulta diz respeito à avaliação do impacto que a dificuldade em engravidar está a ter na vida do casal. Se for necessário o casal poderá ser estimulado a uma consulta de psicologia.

A investigação complementar poderá incluir:

- Fact. Masculino – análises de rotina e especificas e espermograma.
- Fact. Feminino – análises de rotina e específicas, hormonais, ecografia ginecológica, histerossalpingografia,

histeroscopia e laparoscopia.

Histerossalpingografia: é um exame radiológico (Rx) após instilação de um contraste intra-uterino para avaliação dos contornos da cavidade uterina e da permeabilidade das trompas, além de outras informações.

Histeroscopia: exame que permite a visualização directa da cavidade uterina no sentido de detectar alterações que possam comprometer a implantação do embrião ou a evolução da gravidez.

Laparoscopia diagnóstica: cirurgia realizada sob anestesia geral que permite a visualização directa da cavidade abdominal e que possibilita a associação de alguns actos cirúrgicos.

Abordagem Terapêutica

Quando se termina a avaliação de um casal há que definir uma estratégia terapêutica. Para isto é necessário ter em conta a causa da infertilidade, a idade da mulher, a duração da infertilidade, os tratamentos anteriormente realizados e o custo das diferentes opções terapêuticas.

Além da terapêutica específica de correcção de algum factor evidenciado na consulta e exames realizados, as opções terapêuticas podem -se dividir em tratamento médico e técnicas de procriação médica assistidas (PMA).

Se a indução da ovulação não permitir alcançar a gravidez, ou se o estudo realizado ao casal não legitimar a tentativa de resolver o problema da forma mais simples, estará indicado o recurso à Procriação Medicamente Assistida: inseminação artificial intrauterina, fertilização in vitro ou fertilização in vitro com microinjecção intracitoplasmática.